I Konferencja Szkoleniowa 
"POROZUMIENIE ZIELONOGÓRSKIE A KONTRAKT 2005"  
RECEPTY SKUTECZNEGO DZIAŁANIA 
WROCŁAW, 3-4 grudnia 2004

Z G Ł O S Z E N I E 		

Nazwa Instytucji:		
Adres:		
Telefon :		
e-mail:		
NIP:											

Zgłaszam udział w I Konferencji Szkoleniowej
Porozumienie Zielonogórskie a Kontrakt 2005
Recepty Skutecznego Działania
organizowanej przez “Dolnośląski Związek Lekarzy Rodzinnych – Pracodawców” następujące osoby:
1.	……………………………………………………
2.	…………………………………………………….
3.	…………………………………………………….
4.	…………………………………………………….

KOSZTY  UCZESTNICTWA (ceny brutto):

Termin wpłaty 			cena (PLN)			
do 30 listopada 2004r.  		305 zł brutto razy ilość osób
do dnia 3 grudnia 2004r.	 	366 zł brutto razy ilość osób
w dniu 3 grudnia 2004r. 		488 zł brutto razy ilość osób
koszt uczestnictwa w spektaklu teatralnym i bankiecie – 122 zł brutto razy ilość osób.

Akceptuję koszty szkolenia w wysokości: ……..………..……….......zł /brutto/
Razem : ……………………………………………………………….../brutto/
Słownie: ...……………………………………………………………../brutto/
Deklaruję dokonanie płatności przed terminem szkolenia przelewem na rachunek:
Kredyt Bank S.A. II O Wrocław
Nr: 19  1500  1067  1210  6006  1092  0000
(Decyduje data nadania przelewu)
HOTEL:
Rezerwację dokonam osobiście w Hotelu :…………………………………….
Ceny zakwaterowania ze śniadaniem brutto:
Pokój 1 – osobowy: 
1.	Hotel Merkury (tel. 071-323-27-00) – cena: 220 zł brutto
2.	Hotel Wrocław (tel. 071-361-46-51) – cena: 180 zł brutto
3.	Hotel Monopol (tel. 071-343-70-40) – cena: 155 zł brutto
Pokój 2 – osobowy:
4.	Hotel Merkury (tel. 071-323-27-00) – cena: 250 zł brutto
5.	Hotel Wrocław (tel. 071-361-46-51) – cena: 230 zł brutto
6.	Hotel Monopol (tel. 071-343-70-40) – cena: 185 zł brutto

W przypadku rezygnacji z udziału, zamawiający zobowiązuje się do poniesienia kosztów w następującej wysokości: 
100% na 3 dni i krócej przed terminem szkolenia;
50 % do 30.11.2004r.
 Jednocześnie wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT bez podpisu odbiorcy.

…………………		……………………		………….…………….
Data				   pieczęć				                           CZYTELNY podpis osoby 
  upoważnionej do  reprezentowania zamawiającego