Bóle kręgosłupa szyjnego na tle choroby dyskowej i zmian zwyrodnieniowych z uwzględnieniem zmian pourazowych
Pain in the cervical spine in the context of discopathy and degenerative changes, with particular attention to post-traumatic lesions

Słowa kluczowe: zespół bólowy odcinka szyjnego kręgosłupa, uszkodzenia krążka międzykręgowego, zespół szyjno-barkowy
Key words: cervical syndrome, cervical pain, cervical disc lesions, cervicobrachial syndromes

Streszczenie
Ból kręgosłupa szyjnego zależy bezpośrednio lub pośrednio od zwyrodnieniowych zmian krążków międzykręgowych umiejscowionym w tym odcinku. Uszkodzenia urazowe kręgosłupa szyjnego mogą spowodować zespół szyjny wiele lat później, jako wynik zmian zwyrodnieniowych. Przepuklina krążka międzykręgowego lub zmiany zwyrodnieniowe mogą być podobne do występujących w odcinku lędźwiowym.
Diagnostyka różnicowa w przypadkach występowania jedynie zespołu szyjnego jest trudna. W zespole szyjnym z towarzyszącą brachialgią spowodowaną przepukliną krążka międzykręgowego lub wyroślą haka trzonu kręgu szyjnego (z zespołem segmentalnym), dokładne badanie kliniczne jest bardzo pomocne do postawienia rozpoznania. Pomimo różnych przyczyn występowania zespołów dyskowych w odcinku szyjnym, leczenie zachowawcze jest we wszystkich przypadkach jednakowe. W przypadkach, w których leczenie zachowawcze nie jest w zasadzie satysfakcjonujące, należy rozważyć leczenie operacyjne.
W sytuacji z rozległymi ubytkami neurologicznymi leczenie operacyjne jest konieczne. Autorzy opisują nowy wszczep o nazwie "Tibone", stosowany w celu przedniego usztywnienia międzytrzonowego.

Summary
Pain of the cervical spine is either directly or indirectly dependent on degenerative changes in the cervical disks. Traumatic injury to the cervical spine may result in a cervical syndrome some years later as a result of degenerative changes. Cervical disk protrusuion or degenerative changes can be compared to a similar condition which occurs in the lumbar spine.
Differential diagnosis in cases with only local cervical syndrome is difficult. In cases with brachialgia due to disk protrusion or exostosis of the uncinate processes (with segmental syndromes), careful clinical examination is very helpful in diagnosis. Despite the various causes for cervical disk syndromes, the conservative treatment is quite uniform. In cases where results of conservative treatment are non satisfactional, surgery should be disenssed.
In cases with massive neurologic deficits, operation is necessary, Authors describe new spine graft "Tibone" for anterior interbody cervical fusion.

Bóle kręgosłupa szyjnego stanowią coraz powszechniejszy problem diagnostyczny i leczniczy. Kręgosłup szyjny stanowi drugą po odcinku lędźwiowym lokalizację dolegliwości. Ogromną grupę stanowią chorzy, którzy przebyli uraz kręgosłupa, najczęściej w wypadku komunikacyjnym i nie stwierdzono u nich złamania ani zwichnięcia, a dolegliwości utrzymują się lub nawracają. Duża część osób po urazach kręgosłupa szyjnego wymaga ponownie leczenia po kilku lub kilkunastu latach z powodu rozwoju zmian zwyrodnieniowych w obrębie krążka międzykręgowego i stawów międzykręgowych, powstających w wyniku niestabilności segmentu, wywołanej nie leczonym lub źle leczonym uszkodzeniem elementów więzadłowych, torebkowych i samego krążka międzykręgowego. Grupę tę powiększają chorzy, u których dopiero po dokładnym zebraniu wywiadu okazuje się, że przebyli uraz kręgosłupa szyjnego, który nie dawał dużych dolegliwości lub dolegliwości były niewielkie, bądź uszły uwadze z powodu innych bardziej dokuczliwych obrażeń, w związku z czym nie były wcale leczone. Uwarunkowania cywilizacyjne takie jak: siedzący tryb życia z wymuszoną pozycją głowy w pochyleniu ku przodowi i zniesieniem lordozy szyjnej, nadmierne obciążenie tego odcinka przy odruchowym poziomowaniu głowy podczas jazdy samochodem po nierównej nawierzchni itd. powodują, że dolegliwości występują u coraz młodszych pacjentów. W większości przypadków są oni przez miesiące, a czasami lata, leczeni ambulatoryjnie przez lekarzy, najczęściej internistów, neurologów lub specjalistów od rehabilitacji. Powodem dolegliwości najczęściej jest choroba dyskowa lub spondyloza szyjna. Przyczyną dolegliwości w jednym i drugim przypadku jest początkowo drażnienie zakończeń nerwowych w obrębie uszkodzonych i ulegających zmianom zwyrodnieniowym tkanek miękkich, głównie pierścienia włóknistego, a następnie znaczne zmniejszanie się światła kanału korzeniowego lub kręgowego, spowodowane wypadnięciem lub uwypuklaniem się jądra miażdżystego albo powstaniem osteofitów powodujących "twardy" ucisk struktur nerwowych. Spondyloza szyjna w pewnej części przypadków jest kolejnym etapem choroby dyskowej. Przyczyną rozwoju zmian mogą być jednak zaburzenia statyczne w przebiegu schorzeń innych części narządu ruchu, np. skoliozy, skrócenia kończyny dolnej, przykurcz w stawie biodrowym itp. W części przypadków przyczyny spondylozy mogą być trudne do ustalenia. Istnieje duża koincydencja dolegliwości ze strony odcinka szyjnego kręgosłupa z dolegliwościami o typie zaawansowanej spondylozy w odcinku lędźwiowym, co może świadczyć o predyspozycji do powstawania wielopoziomowych zmian w obrębie krążków międzykręgowych. Dolegliwości pochodzące z odcinka szyjnego kręgosłupa są trudne do ścisłego zdefiniowania. Może to być początkowo jedynie uczucie dyskomfortu, potem ograniczenie ruchomości tego odcinka, ból miejscowy lub przeniesiony i przymusowe ustawienie głowy, najczęściej w pozycji pochylenia ku przodowi, z jednoczesną rotacją jak przy kręczu karku. Towarzyszy temu wzmożone napięcie mięśni szyi i barku, mogą występować drżenia i zaniki mięśni w obrębie obręczy barkowej i kończyn górnych.

W przypadku ucisku na korzeń występują objawy korzeniowe w kończynie górnej. Jeżeli powstanie wyraźne zwężenie kanału kręgowego, wytworzą się osteofity tylne przewlekle drażniące rdzeń, zwłaszcza na wielu poziomach, mogą pojawić się objawy niedowładu lub porażenia nie tylko w obrębie kończyn górnych, ale i dolnych. Zmiany w krążku międzykręgowym i osteofity w okolicy processus uncinatus z powodu bezpośredniego sąsiedztwa z naczyniami kręgowymi i towarzyszącymi im włóknami układu współczulnego, mogą dawać podrażnienie tych struktur z towarzyszącymi objawami klinicznymi ze strony mózgu lub zwojów szyjnych. Drażnienie układu wegetatywnego może dawać wiele objawów trudnych do sklasyfikowania ze strony narządów wewnętrznych. Do częstych objawów należą bóle głowy i zaburzenia równowagi. Zdarzają się często dolegliwości imitujące schorzenia kardiologiczne i okulistyczne. Jakkolwiek ucisk na struktury nerwowe jest podobny, to jednak choroba dyskowa odcinka szyjnego kręgosłupa i osteofitoza z bólami wywołanymi przez wyrośla kostne, różnią się między sobą. Choroba dyskowa występuje częściej pomiędzy 30 a 45 rokiem życia, osteofitoza w przedziale 50-65. Początek w chorobie dyskowej jest z reguły ostry, w osteofitozie powolny. Głównym objawem w chorobie dyskowej jest przymusowe ustawienie głowy, kręcz karku, w osteofitozie bóle korzeniowe. W obrazie radiologicznym w chorobie dyskowej dominuje zniesienie lordozy, w osteofitozie wyrośla kostne. Przebieg choroby dyskowej jest ostry, osteofitozy przewlekły. Wspólną cechą dolegliwości związanych z odcinkiem szyjnym kręgosłupa jest zależność od jego pozycji i nasilanie się podczas snu. Ta ostatnia cecha jest często, obok bólu, najbardziej dokuczliwa dla chorych i powoduje ich rozdrażnienie, nadmierną pobudliwość i uczucie zmęczenia, co prowadzi czasami do kierowania ich do psychologa lub psychiatry w poszukiwaniu przyczyny choroby. Postawienie właściwego rozpoznania wymaga bardzo starannego przeanalizowania wszystkich informacji uzyskanych ze szczegółowego wywiadu, dokładnego badania klinicznego oraz danych uzyskanych z badania rtg, które pozostaje nadal badaniem o podstawowym znaczeniu, MRI i/lub CT, a w pewnych wybranych, trudnych diagnostycznie i przeznaczonych do leczenia operacyjnego przypadkach, mielografii odcinka szyjnego. W większości przypadków dane kliniczne i zdjęcia rtg wystarczają do postawienia rozpoznania. Do planowania leczenia operacyjnego należy uzupełnić diagnostykę najczęściej o MRI lub CT. Przed epoką MRI rozpowszechnioną metodą diagnostyczną była dyskografia. Pomocne w określeniu poziomu dolegliwości może być wykonanie blokady korzenia. Czasami wskazane jest wykonanie EMG.

Objawy kliniczne zależą od stopnia zaawansowania zmian. Zazwyczaj są to początkowo objawy miejscowe, polegające na bólu karku, barku i okolicy międzyłopatkowej, z towarzyszącym ograniczeniem ruchomości i przymusowym ustawieniem szyi i wzmożonym napięciem mięśni. Jest to przeważnie wynik drażnienia zakończeń nerwowych w obrębie więzadła podłużnego tylnego, torebek stawowych lub okostnej kręgów. U podłoża tych zmian leży zazwyczaj choroba krążka międzykręgowego, która ujawni się w pełni dopiero w przyszłości, czasem po kilkunastu latach. Dolegliwości mają różny stopień nasilenia i przeważnie ustępują samoistnie lub w wyniku stosowania "domowych" środków. Czynnikiem wywołującym dolegliwości może być długotrwała przymusowa pozycja, np. przy czytaniu, nagły ruch głowy lub szybka zmiana temperatury. W miarę postępu zmian dołączają się dolegliwości związane nie tylko z drażnieniem zakończeń nerwowych, ale z uciskiem korzeni rdzeniowych lub rzadziej rdzenia.

Przy objawach pochodzących z ucisku jednego korzenia badanie kliniczne ma ogromne znaczenie. Dolegliwości korzeniowe z jednego poziomu ma ok. 70% chorych, Najczęściej dotyczy to korzeni C6, C7, C8, a więc poziomów C5-C6, C6-C7, C7-Th1.

W przypadku ucisku korzenia C6, ból występuje w szyi, barku, przyśrodkowym brzegu łopatki, bocznej powierzchni ramienia, grzbietowej stronie przedramienia, może dochodzić do kciuka. Zaburzenia czucia obejmują promieniową stronę przedramienia, kciuk i palec wskazujący. Osłabiona jest siła mięśni dwugłowego i ramienno-promieniowego. Osłabiony lub zniesiony jest odruch z mięśnia dwugłowego.

Przy ucisku korzenia C7 ból występuje w obrębie karku, barku, przyśrodkowego brzegu łopatki, bocznej powierzchni ramienia, grzbietowej przedramienia oraz promieniuje do drugiego, trzeciego i częściowo czwartego palca. Zaburzenia czucia dotyczą palca wskazującego i środkowego. Osłabienie i zaniki dotyczą mięśnia trójgłowego, nawrotnego obłego i mięśni kłębu kciuka. Zanika lub ulega osłabieniu odruch z mięśnia trójgłowego.

Korzeń C8 daje podobne jak C7 dolegliwości bólowe w obrębie szyi i okolicy międzyłopatkowej, dalej ból promieniuje wzdłuż przyśrodkowej strony ramienia i łokciowej przedramienia do czwartego i piątego palca. Zaburzenia czucia dotyczą palca czwartego i piątego, na przedramieniu mogą pokrywać się częściowo z dermatomem C7. Zaniki mięśniowe obejmują zginacze palców, mięśnie międzykostne oraz kłębik. Odruchy są niezmienione lub osłabiony jest odruch z mięśnia trójgłowego.

Korzeń C5 jest uciśnięty znacznie rzadziej. Ból występuje w obrębie barku i przedniej części ramienia, zaburzenia czucia dotyczą okolicy mięśnia naramiennego, a osłabienie siły mięśniowej – mięśnia dwugłowego i naramiennego. Może wystąpić osłabienie odruchu z mięśnia dwugłowego, jak przy ucisku na korzeń C6.

Objawy pochodzące z ucisku korzeni C3 i C4 są rzadkie. Dają dolegliwości w postaci bólu i zaburzeń czucia w obrębie szyi i bliższej części ramienia. Nie powodują zaniku odruchów ani mięśni w obrębie kończyny górnej. Mogą dawać objawy drażnienia układu współczulnego i nerwu przeponowego. Przy braku zaburzeń wegetatywnych mogą sugerować chorobę barku.

Stosunkowo rzadko protruzja dysku lub osteofity na tylnej powierzchni trzonów kręgowych w odcinku szyjnym występują centralnie, dając ucisk samego rdzenia kręgowego. W takich przypadkach pierwsze objawy mogą pojawiać się w obrębie kończyn dolnych, pod postacią wygórowania odruchów i narastającego niedowładu spastycznego jedno- lub obustronnego, będącego wynikiem ucisku dróg piramidowych.

Badanie radiologiczne umożliwia wykluczenie innych chorób kręgosłupa jako przyczyny dolegliwości. Umożliwia ocenę stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych, wysokości krążków międzykręgowych oraz stabilności poszczególnych segmentów (temu celowi służą zdjęcia czynnościowe). Należy pamiętać, że miejsce największych zmian zwyrodnieniowych nie zawsze jest miejscem powstawania obecnych dolegliwości.

Badanie MRI dostarcza wielu informacji poprzednio niedostępnych. Pozwala na ocenę tkanek miękkich, krążka międzykręgowego, worka oponowego i rdzenia oraz korzeni. Możliwa jest ocena stopnia zaawansowania zmian i ucisku na korzenie i worek oponowy na wielu poziomach. Musi jednak istnieć wyraźna korelacja pomiędzy tym badaniem a dolegliwościami i badaniem klinicznym, ponieważ podczas badań przeprowadzonych na dużej grupie pacjentów bez jakichkolwiek dolegliwości ze strony kręgosłupa szyjnego stwierdzono, że zmiany degeneracyjne krążków międzykręgowych występują u 17% mężczyzn i 12% kobiet w trzeciej dekadzie życia i u 86% mężczyzn i 89% kobiet w siódmej dekadzie życia.

Badanie CT zazwyczaj wykonywane jest na jednym lub dwóch poziomach wytypowanych na podstawie badania klinicznego i zdjęć rtg. Jest najbardziej przydatne do oceny światła kanału i wielkości osteofitów.

Mielografia pozostaje ostatecznym badaniem dostarczającym dodatkowych informacji w przypadku trudności w podjęciu decyzji operacyjnej w wyniku wykrycia zaawansowanych wielopoziomowych zmian w obrazie MRI, przy niejasnym obrazie klinicznym.

Przy podejmowaniu decyzji o rozpoznaniu należy pamiętać, że powinno ono być budowane na wykluczeniu innych przyczyn podobnych dolegliwości, jak zmiany zapalne nieswoiste i swoiste oraz nowotwory przerzutowe i pierwotne w obrębie kręgosłupa szyjnego lub choroby samego rdzenia albo splotu barkowego.

Leczenie bólów szyi i karku spowodowanych zmianami w kręgosłupie, zwłaszcza w początkowej fazie trwającego wiele lat procesu zwyrodnieniowego, jest przeważnie zachowawcze. Jest tu do dyspozycji wiele metod postępowania, które, stosowane w różnych zestawieniach, na ogół prowadzą do ustąpienia dolegliwości, aż do następnego razu. Do takich środków należą: stosowanie miejscowego ciepła, unieruchomienie w kołnierzu, stosowanie leczenia farmakologicznego, masaże, elektroterapia, wyciągi, terapia manualna, miejscowe blokady okołokręgosłupowe lub blokady zwojów współczulnych albo korzeni nerwowych. Omawianie wskazań, zasady uzyskiwania efektu terapeutycznego i sposobu postępowania dla każdej z tych metod przekracza ramy tego doniesienia. Należy jednak podkreślić, że terapia manualna niesie największe ryzyko powikłań i dlatego, przy ustalonym już rozpoznaniu, należy pamiętać, że przeciwwskazania do jej stosowania są następujące: segmentalne objawy ucisku korzenia nerwowego, objawy ucisku tętnicy kręgowej, objawy ucisku rdzenia kręgowego, stany po urazach odcinka szyjnego kręgosłupa, wiek chorego powyżej 45 lat. Należy podkreślić, że olbrzymia większość chorych doskonale reaguje na postępowanie zachowawcze, ponieważ przebieg choroby jest zazwyczaj wieloletni, z długimi okresami bez dolegliwości. Okresy bezbólowe należy wykorzystać na wzmocnienie mięśni szyi i obręczy barkowej poprzez stosowanie odpowiednich ćwiczeń.

Chorzy trafiający do leczenia szpitalnego mają za sobą długi okres leczenia wymienionymi poprzednio metodami, a obecny nawrót choroby jest niepodatny na leczenie ambulatoryjne lub nastąpiła masywna protruzja dysku. Duża grupa takich chorych reaguje pozytywnie na całkowite odciążenie poprzez leżenie i stosowanie przez wiele godzin dziennie, w postaci kilkudziesięciominutowych seansów, wyciągu na pętli Glissona. Brak poprawy lub pogorszenie przy takim postępowaniu przez kilka dni stanowią wskazanie do przeprowadzenia dalszej diagnostyki, mającej na celu sprecyzowanie wskazań i określenie poziomu i rozległości zabiegu operacyjnego. Podstawowym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest nieskuteczność leczenia zachowawczego, z utrzymującymi się dolegliwościami uniemożliwiającymi normalne życie. Wystąpienie i utrzymywanie się objawów korzeniowych, zwłaszcza z zanikiem mięśni lub stwierdzenie cech mielopatii albo ucisku tętnicy kręgowej, również stanowią takie wskazanie.

Celem leczenia operacyjnego jest uwolnienie od ucisku i zwiększenie przestrzeni dla struktur nerwowych. Wymaga to usunięcia zmian znajdujących się na przedniej ścianie kanału kręgowego. Można osiągnąć to poprzez dostęp od przodu przez przestrzeń międzykręgową, usuwając krążek międzykręgowy i, najczęściej, przylegające fragmenty trzonów kręgowych. Podniesienie zwężonej przestrzeni międzykręgowej i utrzymanie jej wysokości pozwala na odtworzenie miejsca dla korzeni. Uzyskanie zrostu kostnego trzonów na operowanym poziomie powoduje utrwalenie uzyskanego wyniku, zapewnienie stabilności segmentu i zapobiega ponownemu narastaniu stenozy na tym poziomie.

Najpowszechniej stosowaną metodą jest zaklinowanie przeszczepu kostnego korowo-gąbczastego, najczęściej pobranego z talerza biodrowego chorego. Cloward propagował okrągłe kołki kostne, inni używali przeszczepów prostokątnych umieszczanych równolegle do górnego i dolnego brzegu trzonu lub prostopadle do niego, w wytworzonej w tym celu loży.

Przy tego typu postępowaniu najczęstszą przyczyną niepowodzenia jest utrata wysokości i wytworzenie kyfozy w wyniku osiadania przeszczepu w trakcie jego przebudowy. Pewną popularność zdobyły tu wszczepy ceramiczne, mające wystarczającą wytrzymałość mechaniczną, jednak właściwości biologiczne odbiegające od własnej tkanki kostnej. Przemieszczanie się przeszczepu i brak zrostu to powikłania występujące przy stosowaniu tradycyjnych metod operacyjnych. Dotyczy to zwłaszcza operacji wielopoziomowych.

Ciekawym rozwiązaniem wydaje się zastosowanie wszczepów typu Tibone, w których rozdzielona została funkcja podporowa wszczepu, którą spełnia tytanowa tulejka wraz z odpowiednimi kołnierzami zwiększającymi powierzchnię podparcia i funkcja biologiczna, którą spełnia naturalny hydroksyapatyt zmieszany z własnym szpikiem chorego. Wszczepy są dobierane podczas operacji po zmierzeniu szerokości, głębokości i wysokości ubytku wymagającego wypełnienia. Ukształtowanie powierzchni elementu tytanowego i dopasowanie przylegającej części trzonu ma nie tylko zapobiegać osiadaniu, ale i przesuwaniu się wszczepu. Według autorów metody zastosowanie naturalnego, uzyskiwanego z kości bydlęcej, hydroksyapatytu, który podczas operacji nasączany jest szpikiem pobranym od chorego z talerza biodrowego lub sąsiedniego trzonu powoduje, że czas jego wgajania jest taki sam jak wgajanie przeszczepu własnego. Metoda ta jest w trakcie badań klinicznych w Klinice Ortopedii CMKP w Otwocku, która uczestniczy w programie prowadzonym przez kilka europejskich ośrodków. Istnieją doniesienia o stosowaniu dostępu przedniego bez usztywnienia przedniego, z pozostawieniem otwartej przestrzeni międzytrzonowej z dobrymi wynikami klinicznymi i wieloletnią obserwacją.

Toczy się w dalszym ciągu dyskusja, czy należy wskazania do leczenia operacyjnego z usztywnieniem rozszerzać do wszystkich zmienionych segmentów czy ograniczać do jednego lub dwóch najgorszych. Istnieją argumenty przemawiające za jednym i drugim stawianiem wskazań, a określenie właściwego sposobu postępowania i określenie niezbędnego zakresu operacji jest największą sztuką i decyduje o efekcie klinicznym. Rozpowszechnione, zwłaszcza wśród części neurochirurgów, dostępy tylne obciążone są większą ilością powikłań. Pozostałe procedury operacyjne mają mniejsze znaczenie i nie są przedmiotem niniejszej pracy.

Przykłady

Chora lat 47, przed 10 laty w wypadku samochodowym doznała urazu kręgosłupa szyjnego. Nie stwierdzono uszkodzenia elementów kostnych kręgosłupa szyjnego. Była leczona unieruchomieniem w kołnierzu Florida. Obecnie, od 2 lat, ból kręgosłupa szyjnego z promieniowaniem do kończyny górnej lewej, uczuciem osłabienia siły mięśniowej ręki lewej oraz bólami głowy. Leczenie zachowawcze nie przyniosło ustąpienia dolegliwości. Dokonano wycięcia zmian w postaci osteofitów na tylnych krawędziach trzonów C6-C7 i usztywnienia międzytrzonowego wszczepem typu Tibone, z odtworzeniem pierwotnej wysokości krążka. Chory 29-letni, po gwałtownym skręceniu i szarpnięciu go za głowę poczuł silne bóle karku promieniujące do prawej kończyny górnej. Leczony przez kilka tygodni zachowawczo, bez efektu. Rozpoznano przepuklinę jądra miażdżystego na poziomie C5-C6 i leczono chorego operacyjnie, usunięciem dysku i usztywnieniem przednim przy użyciu przeszczepu własnej kości.

Chory lat 52, w 12 lat po przebytym urazie kręgosłupa szyjnego, został przyjęty z powodu niepoddających się leczeniu zachowawczemu uporczywych bólów karku i prawej kończyny górnej, niepozwalających mu spać. Rozpoznano spondylozę pourazową na poziomie C5-C6 i leczono chorego operacyjnie, usunięciem zmian w postaci zwyrodniałego dysku i osteofitów. Wykonano usztywnienie przednie międzytrzonowe przy użyciu własnych przeszczepów kostnych pobranych z talerza biodrowego.

U wszystkich tych chorych dolegliwości po leczeniu operacyjnym ustąpiły całkowicie.

W podsumowaniu należy stwierdzić że:

• Bóle kręgosłupa w odcinku szyjnym są coraz powszechniejszym zjawiskiem.
• Wykonywanie zdjęć czynnościowych po urazach odcinka szyjnego kręgosłupa z niewielkimi nawet dolegliwościami, pozwoli na wykrycie i leczenie zmian stanowiących przyczynę wielu późniejszych spondyloz.
• Poza przypadkami o wyjątkowo ciężkim przebiegu spowodowanym masywnym wypadnięciem dysku lub przeoczoną niestabilnością pourazową, są one leczone przez cały, długi okres narastania zmian zwyrodnieniowych, przez lekarzy innych niż ortopedia specjalności.
• Pomimo znacznego zaawansowania zmian należy zawsze podjąć próbę leczenia zachowawczego.
• Leczenie operacyjne jest konieczne u wąskiej grupy chorych z wymienionymi poprzednio wskazaniami i powinno być przeprowadzane jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach.

1. J. Kramer M.D., Intervertebral Disc Diseases; Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago and London, 1981.
2. Bohlman H.H., Emery S.E., Goodfellow D.B., Robinson Anterior Cervical Discectomy and Arthrodesis for Cervical Radiculopathy. Long-Term Follow-up of One Hundred and Twenty-two Patients.; J. Bone Joint Surg., 75A(2); 1298-1307, 1993.
3. Deburge A., Mazda K., Guigui P., Unstable degenerative spondylolisthesis of the cervical spine,; J. Bone Joint Surg., 77 – B; 122-125, 1995.
4. Kimura I., Shingu H., Nasu Y., Long-term follow-up of cervical spondylotic myelopathy treated by canal-expansive laminoplasty.; J. Bone Joint Surg., 77 – B; 956 - 961, 1995.
5. Squires B., Gargan M.F., Bannister G.C., Soft – tissue injures of the cervical spine.; J. Bone Joint Surg., 78 – B; 955-957, 1996.
6. Zdeblick T.A., Hughes S.S., Riew K.D., Failed Anterior Cervical Discectomy and Arthrodesis, Analysis and Treatment of Thirty-five Patients.; J. Bone Joint Surg., 79 – A; 523-533, 1997.
7. Dai L., Ni B., Yuan W., Radiculopathy after laminectomy for cervical compresion myelopathy.; J. Bone Joint Surg., 80 – B; 846-850, 1998.
8. Matsumoto M., Fujimura Y., Suzuki N., MRI of cervical intervertebral discs in asymptomatic subjects.; J. Bone Joint Surg., 80 – B; 19-25, 1998.
9. Antich P.A., Sanjuan A.C., Girvent F.M., High cervical disc herniation and the Brown – Sequard syndrome.; J. Bone Joint Surg., 81 – B; 462-464, 1999.
10. Hilibrand A.S., Carlson G.D., Palumbo M.A., Radiculopathy and Myelopathy at Segments Adjacent to the Site of a Previous Anterior Cervical Arthrodesis.; J. Bone Joint Surg., 81 – A; 519-529, 1999.