01/POZ/02/2004
UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
(nocna i świąteczna wyjazdowa opieka lekarska)

zawarta w .........................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - ................................................. Oddziałem Wojewódzkim w ......................................... z siedzibą: ....................................(ADRES), reprezentowanym przez ......................................................................, zwanym dalej „Oddziałem Funduszu”
a
............................................................................................................................................, zwanym dalej „Świadczeniodawcą”.

DEFINICJE
§ 1.
Ilekroć w umowie jest mowa o:
1) „deklaracji” – rozumie się przez to deklarację wyboru osoby udzielającej świadczeń przez ubezpieczonego, zgodną ze wzorem ustalonym przez Fundusz;
2) „lekarzu POZ” - rozumie się przez to lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 5 pkt 13 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą”;
3) „listach świadczeniobiorców” - rozumie się przez to listy osób, które złożyły pisemną deklarację wyboru lekarza POZ, stanowiące podstawę wypłaty przez Oddział Funduszu wynagrodzenia z tytułu umowy wg kapitacyjnej stawki rocznej;
4) „oświadczeniu o objęciu opieką” – rozumie się przez to oświadczenie o objęciu świadczeniami nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej osób znajdujących się na liście świadczeniobiorców prowadzonej przez świadczeniodawcę współpracującego, zgodne ze wzorem ustalonym przez Fundusz;
5) „świadczeniodawcy współpracującym” – rozumie się przez podmiot realizujący na podstawie umowy o udzielanie świadczeń POZ świadczenia lekarza POZ, który złożył oświadczenie o objęciu opieką, działający na obszarze działania Świadczeniodawcy, określonym przez Świadczeniodawcę we wniosku o zawarcie umowy;
6) nocnej i świątecznej wyjazdowej opiece lekarskiej – rozumie się przez to świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez lekarza w domu świadczeniobiorcy w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia od poniedziałku do piątku w godz. od 18.00 do 8.00 dnia następnego oraz w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy od godz. 8.00 do 8.00 dnia następnego;
7) „POZ” – rozumie się przez to podstawową opiekę zdrowotną.

PRZEDMIOT UMOWY
§ 2.
Przedmiotem umowy jest kompleksowe organizowanie oraz udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej na zasadach określonych w „INFORMACJI O WARUNKACH ZAWARCIA UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna”, ustalonych zarządzeniem Nr … Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanej dalej „Informacją o warunkach zawarcia umowy”.
§ 3.
1. Uprawnionymi do świadczeń nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej są świadczeniobiorcy znajdujący się na liście świadczeniobiorców prowadzonej przez Świadczeniodawcę lub świadczeniodawcę współpracującego, z zastrzeżeniem ust. 2 – 10.
2. Świadczeniodawca zobowiązuje się udzielać bezpłatnie świadczeń świadczeniobiorcom oraz osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji znajdującym się poza listami, o których mowa w ust.1, w przypadkach nagłego pogorszenia się stanu zdrowia lub innej niezbędnej potrzeby zdrowotnej.
3. Zasady rozliczania świadczeń wykonanych w sytuacjach, o których mowa w ust. 2, udzielonych świadczeniobiorcom spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu oraz osobom uprawnionym do świadczeń opieki na podstawie przepisów o koordynacji określone są w ust. 5 – 7.
4. Należność za świadczenia, określone w ust. 3, udzielone świadczeniobiorcom spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu oraz za świadczenia udzielone osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, wypłaca Oddział Funduszu.
5. W rozliczeniach należności za świadczenia, o których mowa w ust. 3, udzielone świadczeniobiorcom spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu, a także w rozliczeniach należności za świadczenia udzielone zgodnie z przepisami o koordynacji osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, znajdującym się na liście osób objętych opieką u innego Świadczeniodawcy spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu, obowiązuje zryczałtowana stawka opłaty dodatkowej w wysokości:
1) 15,00 zł (słownie: piętnaście złotych), w przypadku porady lekarza POZ;
2) 4,00 zł (słownie: cztery złote), w przypadku świadczenia udzielanego przez pielęgniarkę lub położną POZ.
6. W rozliczeniach należności za świadczenia udzielone zgodnie z przepisami
o koordynacji osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, nieznajdującym się na żadnej liście osób objętych opieką u Świadczeniodawcy, obowiązuje zryczałtowana stawka w wysokości:
1) 38,00 zł (słownie: trzydzieści osiem złotych), za poradę lekarza POZ;
2) 9,50 zł (słownie: dziewięć złotych 50/100), za świadczenia udzielane przez pielęgniarkę lub położną POZ.
7. Wypłata należności, o których mowa w ust. 5 i 6, nastąpi w terminie do 25 dnia każdego miesiąca za miesiąc ubiegły, po dostarczeniu przez Świadczeniodawcę do 10 dnia miesiąca prawidłowo sporządzonych raportów statystycznych, sprawozdań oraz rachunku, z zastrzeżeniem ust. 10.
8. Raporty statystyczne i sprawozdania, o których mowa w ust. 7, dotyczące udzielonych świadczeń Świadczeniodawca sporządza i przekazuje do Oddziału Funduszu.
9. Świadczeniodawca udzielający świadczeń świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 4, zobowiązany jest do przechowywania w dokumentacji wewnętrznej dokumentów potwierdzających fakt udzielenia świadczenia, podpisanych przez tego świadczeniobiorcę.
10. W przypadku świadczeń wykonanych na rzecz osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E-125, Świadczeniodawca zobowiązany jest przekazać wraz z rachunkiem i dokumentami określonymi w ust. 8, kopię właściwego formularza serii E-100 lub kopię Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, a także „Kartę informacyjną o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji”, w formie pisemnej zgodnej ze wzorem ustalonym przez Fundusz, podawanym Świadczeniodawcom do wiadomości co najmniej na 30 dni przed terminem jego obowiązywania, oraz w formie elektronicznej w formacie wymaganym przez Oddział Funduszu.


ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
§ 4.
1. W ramach umowy Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom dostępu do świadczeń nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej w przypadkach określonych w materiałach informacyjnych.
2. Świadczeniodawca zobowiązuje się zabezpieczać świadczenia udzielane przez lekarza od poniedziałku do piątku w godzinach 18.00 - 8.00 dnia następnego, oraz w soboty, niedziele i dni ustawowo wolne od pracy od godz. 8.00 do 8.00 dnia następnego.
3. Informacja o zasadach udzielania świadczeń w ramach nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej zawierająca, co najmniej jeden numer telefonu stacjonarnego, powinna być umieszczona na tablicy wewnątrz i na zewnątrz budynku siedziby i jednostek organizacyjnych świadczeniodawcy oraz przekazywana jednostkom służb ratowniczych, na których terenie działa Świadczeniodawca.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
§ 5.
1. Świadczeniodawca przedstawia Oddziałowi Funduszu wraz z rachunkiem listę świadczeniodawców współpracujących, zawierającą numery umów o udzielanie świadczeń POZ zawartych przez nich z Funduszem.
2. Podstawę do ustalenia liczby świadczeniobiorcom uprawnionych do świadczeń nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej stanowią listy świadczeniobiorców prowadzone przez Świadczeniodawcę oraz świadczeniodawcę współpracującego, sporządzone na podstawie deklaracji.
3. Weryfikacja list ubezpieczonych następuje na zasadach określonych w odrębnej umowie o udzielanie świadczeń POZ, zawartej z Funduszem przez Świadczeniodawcę lub świadczeniodawcę współpracującego.


WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
§ 6.
1. Na realizację świadczeń nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej stanowiących przedmiot niniejszej umowy ustala się kapitacyjną stawkę roczną w wysokości ...... zł (słownie: ......... złotych).
2. Szczegółowe warunki finansowania świadczeń będących przedmiotem umowy określa załącznik nr 1 do umowy.
3. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy Świadczeniodawcy w ................................................... nr rachunku: ............................................................................................................
§ 7.
Podstawę finansowania świadczeń nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej za dany okres sprawozdawczy stanowią zweryfikowane przez Oddział Funduszu listy ubezpieczonych prowadzone przez Świadczeniodawcę oraz świadczeniodawców współpracujących.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
§ 8.
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ……….. do dnia …………...

§ 9.
Postanowienia „Warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej”, stanowiących załącznik nr 2 do umowy, stosuje się w zakresie niesprzecznym z postanowieniami paragrafów poprzedzających.
§ 10.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
PODPISY STRON
............................................................ ............................................................
............................................................ ............................................................
Świadczeniodawca Oddział Funduszu






Wykaz załączników do umowy:
1) Załącznik nr 1 - Zakres i wysokość stawki kapitacyjnej.
2) Załącznik nr 2 – „Warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej”.


01/POZ/02/2005
UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNYCH
- PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
(nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka lekarska)

zawarta w .........................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - ................................................. Oddziałem Wojewódzkim w ......................................... z siedzibą: ....................................(ADRES), reprezentowanym przez ......................................................................, zwanym dalej „Oddziałem Funduszu”
a
............................................................................................................................................, zwanym dalej „Świadczeniodawcą”.

DEFINICJE
§ 1.
Ilekroć w umowie jest mowa o:
1) „deklaracji” – rozumie się przez to deklarację wyboru osoby udzielającej świadczeń przez ubezpieczonego, zgodną ze wzorem ustalonym przez Fundusz;
2) „lekarzu POZ” - rozumie się przez to lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 5 pkt 13 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą”;
3) „listach świadczeniobiorców” - rozumie się przez to listy osób, które złożyły pisemną deklarację wyboru lekarza POZ, stanowiące podstawę wypłaty przez Oddział Funduszu wynagrodzenia z tytułu umowy wg kapitacyjnej stawki rocznej;
4) „oświadczeniu o objęciu opieką” – rozumie się przez to oświadczenie o objęciu świadczeniami nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej osób znajdujących się na liście świadczeniobiorców prowadzonej przez świadczeniodawcę współpracującego, zgodne ze wzorem ustalonym przez Fundusz;
5) „świadczeniodawcy współpracującym” – rozumie się przez podmiot realizujący na podstawie umowy o udzielanie świadczeń POZ świadczenia lekarza POZ, który złożył oświadczenie o objęciu opieką, działający na obszarze działania Świadczeniodawcy, określonym przez Świadczeniodawcę we wniosku o zawarcie umowy;
6) nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opiece lekarskiej – rozumie się przez to świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez lekarza w formie porad ambulatoryjnych w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia od poniedziałku do piątku w godz. od 18.00 do 8.00 dnia następnego oraz w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy (święta) od godz. 8.00 do 8.00 dnia następnego;
7) „POZ” – rozumie się przez to podstawową opiekę zdrowotną.

PRZEDMIOT UMOWY
§ 2.
Przedmiotem umowy jest kompleksowe organizowanie oraz udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej na zasadach określonych w „INFORMACJI O WARUNKACH ZAWARCIA UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna”, ustalonych zarządzeniem Nr … Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanej dalej „Informacją o warunkach zawarcia umowy”.
§ 3.
1. Uprawnionymi do świadczeń nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej są świadczeniobiorcy znajdujący się na liście świadczeniobiorców prowadzonej przez Świadczeniodawcę lub świadczeniodawcę współpracującego, z zastrzeżeniem ust. 2 – 10.
2. Świadczeniodawca zobowiązuje się udzielać bezpłatnie świadczeń świadczeniobiorcom oraz osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji znajdującym się poza listami, o których mowa w ust.1, w przypadkach nagłego pogorszenia się stanu zdrowia lub innej niezbędnej potrzeby zdrowotnej.
3. Zasady rozliczania świadczeń udzielonych w przypadkach, o których mowa w ust. 2, świadczeniobiorcom spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu oraz osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji określone są w ust. 5 – 7.
4. Należność za świadczenia, określone w ust. 3, udzielone świadczeniobiorcom spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu oraz za świadczenia udzielone osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, wypłaca Oddział Funduszu.
5. W rozliczeniach należności za świadczenia, o których mowa w ust. 3, udzielone świadczeniobiorcom spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu, a także w rozliczeniach należności za świadczenia udzielone zgodnie z przepisami o koordynacji osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, znajdującym się na liście osób objętych opieką u innego Świadczeniodawcy spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu, obowiązuje zryczałtowana stawka opłaty dodatkowej w wysokości:
1) 15,00 zł (słownie: piętnaście złotych), w przypadku porady lekarza POZ wraz z niezbędną diagnostyką i innymi świadczeniami wchodzącymi w zakres kompetencji lekarza POZ;
2) 4,00 zł (słownie: cztery złote), w przypadku świadczenia udzielanego przez pielęgniarkę lub położną POZ.
6. W rozliczeniach należności za świadczenia udzielone zgodnie z przepisami
o koordynacji osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, nieznajdującym się na żadnej liście osób objętych opieką u Świadczeniodawcy, obowiązuje zryczałtowana stawka w wysokości:
1) 38,00 zł (słownie: trzydzieści osiem złotych), za poradę lekarza POZ wraz z niezbędną diagnostyką i innymi świadczeniami wchodzącymi w zakres kompetencji lekarza POZ;
2) 9,50 zł (słownie: dziewięć złotych 50/100), za świadczenia udzielane przez pielęgniarkę lub położną POZ.
7. Wypłata należności, o których mowa w ust. 5 i 6, nastąpi w terminie do 25 dnia każdego miesiąca za miesiąc ubiegły, po dostarczeniu przez Świadczeniodawcę do 10 dnia miesiąca prawidłowo sporządzonych raportów statystycznych, sprawozdań oraz rachunku, z zastrzeżeniem ust. 10.
8. Raporty statystyczne i sprawozdania, o których mowa w ust. 7, dotyczące udzielonych świadczeń Świadczeniodawca sporządza i przekazuje do Oddziału Funduszu.
9. Świadczeniodawca udzielający świadczeń świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 4, zobowiązany jest do przechowywania w dokumentacji wewnętrznej dokumentów potwierdzających fakt udzielenia świadczenia, podpisanych przez tego świadczeniobiorcę.
10. W przypadku świadczeń wykonanych na rzecz osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E-125, Świadczeniodawca zobowiązany jest przekazać wraz z rachunkiem i dokumentami określonymi w ust. 8, kopię właściwego formularza serii E-100 lub kopię Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, a także „Kartę informacyjną o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji”, w formie pisemnej zgodnej ze wzorem ustalonym przez Fundusz, podawanym Świadczeniodawcom do wiadomości co najmniej na 30 dni przed terminem jego obowiązywania, oraz w formie elektronicznej w formacie wymaganym przez Oddział Funduszu.


ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
§ 4.
1. W ramach umowy Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom dostępu do świadczeń nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej w przypadkach określonych w materiałach informacyjnych.
2. Świadczeniodawca zobowiązuje się zabezpieczać świadczenia udzielane przez lekarza oraz świadczenia udzielane w gabinecie zabiegowym od poniedziałku do piątku w godzinach od 18.00 do 8.00 dnia następnego, oraz w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy od godz. 8.00 do 8.00 dnia następnego.
3. Informacja o zasadach udzielania świadczeń w ramach nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej, zawierająca co najmniej jeden numer telefonu stacjonarnego, powinna być umieszczona na tablicy wewnątrz i na zewnątrz budynku siedziby Świadczeniodawcy oraz przekazywana jednostkom służb ratowniczych, na których terenie działa Świadczeniodawca.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
§ 5.
1. Świadczeniodawca przedstawia Oddziałowi Funduszu wraz z rachunkiem listę świadczeniodawców współpracujących, zawierającą numery umów o udzielanie świadczeń POZ zawartych przez nich z Funduszem.
2. Podstawę do ustalenia liczby świadczeniobiorców uprawnionych do świadczeń nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej stanowią listy świadczeniobiorców prowadzone przez Świadczeniodawcę oraz świadczeniodawcę współpracującego, sporządzone na podstawie deklaracji.
3. Weryfikacja list ubezpieczonych następuje na zasadach określonych w odrębnej umowie o udzielanie świadczeń POZ, zawartej z Funduszem przez Świadczeniodawcę lub świadczeniodawcę współpracującego.


WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
§ 6.
1. Na realizację świadczeń nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej stanowiących przedmiot niniejszej umowy ustala się kapitacyjną stawkę roczną w wysokości ...... zł (słownie: ......... złotych).
2. Szczegółowe warunki finansowania świadczeń będących przedmiotem umowy określa załącznik nr 1 do umowy.
3. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy Świadczeniodawcy w ................................................... nr rachunku: ............................................................................................................


§ 7.
Podstawę finansowania świadczeń nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej za dany okres sprawozdawczy stanowią zweryfikowane przez Oddział Funduszu listy świadczeniobiorców prowadzone przez Świadczeniodawcę oraz świadczeniodawców współpracujących

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
§ 8.
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ……….. do dnia …………...

§ 9.
Postanowienia „Warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej”, stanowiących załącznik nr 2 do umowy, stosuje się w zakresie niesprzecznym z postanowieniami paragrafów poprzedzających.
§ 10.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
PODPISY STRON
............................................................ ............................................................
............................................................ ............................................................
Świadczeniodawca Oddział Funduszu




Wykaz załączników do umowy:
1) Załącznik nr 1 - Zakres i wysokość stawki kapitacyjnej,
2) Załącznik nr 2 – Warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

01/POZ/02/2005
UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
(transport sanitarny)
zawarta w .........................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - ................................................. Oddziałem Wojewódzkim w ......................................... z siedzibą: ....................................(ADRES), reprezentowanym przez ......................................................................, zwanym dalej „Oddziałem Funduszu”
a
............................................................................................................................................, zwanym dalej „Świadczeniodawcą”.

DEFINICJE
§ 1.
Ilekroć w umowie jest mowa o:
1) „deklaracji” – rozumie się przez to deklarację wyboru osoby udzielającej świadczeń przez świadczeniobiorcę, zgodną ze wzorem ustalonym przez Fundusz;
2) „lekarzu POZ” - rozumie się przez to lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 5 pkt 13 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą”;
3) „listach świadczeniobiorców” - rozumie się przez to listy osób, które złożyły pisemną deklarację wyboru lekarza POZ, stanowiące podstawę wypłaty przez Oddział Funduszu wynagrodzenia z tytułu umowy wg kapitacyjnej stawki rocznej;
4) „oświadczeniu o objęciu transportem” – rozumie się przez to oświadczenie o objęciu świadczeniami transportu sanitarnego osób znajdujących się na liście świadczeniobiorców prowadzonej przez świadczeniodawcę współpracującego;
5) „świadczeniodawcy współpracującym” – rozumie się przez podmiot realizujący na podstawie umowy o udzielanie świadczeń POZ świadczenia lekarza POZ, który złożył oświadczenie o objęciu transportem;
6) „POZ” – rozumie się przez to podstawową opiekę zdrowotną.

PRZEDMIOT UMOWY
§ 2.
Przedmiotem umowy jest kompleksowe organizowanie oraz udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń transportu sanitarnego w POZ na zasadach określonych w „INFORMACJI O WARUNKACH ZAWARCIA UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna”, ustalonych zarządzeniem Nr … Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanej dalej „Informacją o warunkach zawarcia umowy”.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
§ 3.
1. Uprawnionymi do świadczeń transportu sanitarnego są świadczeniobiorcy w znajdujący się na liście świadczeniobiorców prowadzonej przez Świadczeniodawcę lub świadczeniodawcę współpracującego.
2. Świadczenia transportu sanitarnego udzielane są na podstawie zlecenia lekarza POZ będącego Świadczeniodawcą lub świadczeniodawcą współpracującym, a także na podstawie zlecenia lekarza POZ lub felczera udzielającego świadczeń u Świadczeniodawcy lub świadczeniodawcy współpracującego.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
§ 4.
1. Świadczeniodawca przedstawia Oddziałowi Funduszu wraz z rachunkiem listę świadczeniodawców współpracujących, zawierającą numery umów o udzielanie świadczeń POZ zawartych przez nich z Funduszem.
2. Podstawę do ustalenia liczby ubezpieczonych uprawnionych do świadczeń transportu sanitarnego są listy świadczeniobiorców prowadzone przez Świadczeniodawcę oraz świadczeniodawcę współpracującego, sporządzone na podstawie deklaracji.
3. Weryfikacja list świadczeniobiorców następuje na zasadach określonych w odrębnej umowie o udzielanie świadczeń POZ, zawartej z Funduszem przez Świadczeniodawcę lub świadczeniodawcę współpracującego.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
§ 5.
1. Na realizację świadczeń transportu sanitarnego stanowiących przedmiot niniejszej umowy ustala się kapitacyjną stawkę roczną w wysokości ...... zł (słownie: ......... złotych).
2. Szczegółowe warunki finansowania świadczeń będących przedmiotem umowy określa załącznik nr 1 do umowy.
3. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy Świadczeniodawcy w ................................................... nr rachunku: ............................................................................................................
§ 6.
Podstawę finansowania świadczeń transportu sanitarnego za dany okres sprawozdawczy stanowią zweryfikowane przez Oddział Funduszu listy świadczeniobiorców prowadzone przez Świadczeniodawcę oraz świadczeniodawców współpracujących

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
§ 7.
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ……….. do dnia …………...


§ 8.
Postanowienia „Warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej”, stanowiących załącznik nr 2 do umowy, stosuje się w zakresie niesprzecznym z postanowieniami paragrafów poprzedzających.

§ 9.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
PODPISY STRON
............................................................ ............................................................
............................................................ ............................................................
Świadczeniodawca Oddział Funduszu








Wykaz załączników do umowy:
1) Załącznik nr 1 - zakres i wysokość stawki kapitacyjnej;
2) Załącznik nr 2 – „Warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej”.