Umowa 2005 w formacie Microsoft Word
KOLOR CZERWONY –wersja po spotkaniu 11/12 października 2004
r.
KOLOR FIOLETOWY – poprawki uwzględnione przed spotkaniem.
KOLOR ZIELONY – zmiany uzgodnione! (Marek Twardowski)
01/POZ/2005
UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
zawarta w .........................................., dnia
............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia -
................................................. Oddziałem Wojewódzkim w
......................................... z siedzibą:
....................................(ADRES), reprezentowanym przez
......................................................................,
zwanym dalej „Oddziałem Funduszu”
a
............................................................................................................................................,
zwanym dalej „Świadczeniodawcą”.
DEFINICJE
§ 1.
Ilekroć w umowie jest mowa o:
1) „deklaracji” – rozumie się przez to deklarację wyboru osoby udzielającej
świadczeń przez świadczeniobiorcę, zgodną ze wzorem ustalonym przez Fundusz;
2) „lekarzu POZ” - rozumie się przez to lekarza podstawowej opieki
zdrowotnej, o którym mowa w art. 5 pkt 13 ustawy o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą”;
3) „listach świadczeniobiorców” - rozumie się przez to listy osób, które
złożyły pisemną deklarację wyboru lekarza POZ, pielęgniarki lub położnej POZ
stanowiące podstawę wypłaty przez Oddział Funduszu wynagrodzenia z tytułu
umowy wg kapitacyjnej stawki rocznej;
4) „listach uczniów” - rozumie się przez to listy uczniów objętych opieką
przez pielęgniarkę szkolną, stanowiące podstawę wypłaty przez Oddział
Funduszu wynagrodzenia z tytułu umowy wg kapitacyjnej stawki rocznej;
5) „opiece pediatrycznej” – rozumie się przez to świadczenia lekarza POZ
udzielane osobom do 18 roku życia;
6) „osobie udzielającej świadczeń” – rozumie się przez to lekarza POZ,
pielęgniarkę lub położną POZ;
7) „pielęgniarce lub położnej POZ” - rozumie się przez to pielęgniarkę
podstawowej opieki zdrowotnej, o której mowa art. 5 pkt 25 ustawy, lub
położną podstawowej opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 5 pkt 28 ustawy;
8) „pielęgniarce szkolnej” – rozumie się przez to wyłącznie pielęgniarkę POZ
środowiska nauczania i wychowania lub higienistkę szkolną;
9) „POZ” – rozumie się przez to podstawową opiekę zdrowotną.
PRZEDMIOT UMOWY
§ 2.
1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń w POZ,
mających na celu zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne
wykrywanie i leczenie chorób, pielęgnację oraz zapobieganie lub ograniczanie
niepełnosprawności, w miejscu zamieszkania oraz środowisku nauczania i
wychowania w warunkach ambulatoryjnych lub domowych, w następujących
zakresach:
1) świadczeń lekarza POZ;
2) świadczeń pielęgniarki POZ;
3) świadczeń położnej POZ;
4) świadczeń pielęgniarki szkolnej.
2. Zakres zadań lekarza POZ, pielęgniarki lub położnej POZ oraz pielęgniarki
szkolnej, do czasu wydania właściwych przepisów, określony jest w
„INFORMACJI O WARUNKACH ZAWARCIA UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI
ZDROWOTNEJ w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna”, ustalonych zarządzeniem
Nr … Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanej dalej „Informacją o
warunkach zawarcia umowy” .
3. Świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń POZ
wynikających
z powszechnie obowiązujących przepisów prawa.
4. Ilekroć w umowie jest mowa o „świadczeniach” rozumie się przez to
świadczenia, o których mowa w ust. 1- 3.
§ 3.
1. Uprawnionymi do świadczeń są świadczeniobiorcy znajdujący się na liście
świadczeniobiorców, z zastrzeżeniem § 4.
2. Liczba świadczeniobiorców objętych opieką może być ograniczona jedynie
dostępnością do świadczeń.
3. Liczba świadczeniobiorców objętych opieką nie powinna przekroczyć:
1) 2750 osób na jednego lekarza POZ, w tym 1320 osób objętych opieką
pediatryczną;
2) 2750 osób na jedną pielęgniarkę POZ;
3) 6600 osób (noworodków i niemowląt obu płci w wieku do 2 miesiąca życia
oraz populacji żeńskiej) na jedną położną POZ.
4. Maksymalna liczba uczniów objętych opieką jednej pielęgniarki szkolnej
ustalana jest zgodnie z zasadami zawartymi w Informacji o warunkach zawarcia
umowy i nie powinna przekroczyć 880 osób.
§ 4.
1. Świadczeniodawca zobowiązuje się udzielać bezpłatnie świadczeń
świadczeniobiorcom oraz osobom uprawnionym do świadczeń, na podstawie
przepisów o koordynacji znajdującym się poza listą świadczeniobiorców
Świadczeniodawcy, w przypadkach nagłego pogorszenia się stanu zdrowia.
2. Zasady rozliczania świadczeń wykonanych w sytuacjach, o których mowa w
ust. 1, udzielonych świadczeniobiorcom spoza terenu objętego właściwością
Oddziału Funduszu oraz osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie
przepisów o koordynacji, określone są w § 18.
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
§ 5.
1. W ramach świadczeń POZ Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia
świadczeniobiorcom dostępu do świadczeń, w tym uzasadnionych medycznie wizyt
domowych, oraz badań diagnostycznych, zgodnie ze swoim zakresem zadań.
2. W przypadku, gdy Fundusz zawarł odrębne umowy z lekarzem POZ,
pielęgniarką
i położną POZ oraz pielęgniarką szkolną dotyczące tej samej grupy
świadczeniobiorców, Świadczeniodawca zobowiązany jest do współpracy z tymi
podmiotami, w szczególności do przekazywania informacji o stanie zdrowia
świadczeniobiorców.
3. Świadczeniodawca lub podwykonawca wykonujący badania diagnostyczne objęte
umową powinien spełniać wymagania określone w odrębnych przepisach.
4. Świadczeniodawca zobowiązany jest do wykonywania świadczeń zgodnie z
ustalanym przez siebie harmonogramem stanowiącym załącznik nr 3 do umowy,
uwzględniającym postanowienia § 6 -8.
5. Świadczeniodawca może zatrudniać lekarzy posiadających prawo wykonywania
zawodu, wykonujących zawód przez okres co najmniej 6 lat w ramach
podstawowej opieki zdrowotnej.
6. Lekarz POZ może skierować świadczeniobiorcę na zabiegi rehabilitacyjne
określone w „Katalogu zabiegów rehabilitacyjnych w warunkach
ambulatoryjnych”, zawartego w „Szczegółowych materiałach informacyjnych o
przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej w rodzaju – rehabilitacja lecznicza”.
§ 6.
1. Świadczeniodawca zobowiązuje się zapewniać - wpisać (zabezpieczać –
wykreślić) świadczenia POZ od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 –18:00
za wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy w miejscu wykonywania praktyki, w
jednostkach organizacyjnych określonych w wykazie załączonym do oferty oraz,
jeżeli stan zdrowia świadczeniobiorcy tego wymaga poprzez świadczenie wizyt
domowych.
2. W czasie określonym w ust. 1, każdy lekarz POZ, który posiada listę
świadczeniobiorców zobowiązany jest do udzielania świadczeń zgodnie z
harmonogramem stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
3. Świadczenie POZ powinno być udzielone w dniu zgłoszenia lub w terminie
uzgodnionym ze świadczeniobiorcą.
4. Na terenach wiejskich dopuszcza się udzielanie świadczeń w jednostkach
organizacyjnych Świadczeniodawcy w czasie krótszym niż określony w ust. 1,
jeżeli świadczeniobiorcy mają dostęp do głównej praktyki Świadczeniodawcy w
godz. 8.00 – 18.00.
§ 7.
1. Świadczeniodawca zapewnia funkcjonowanie gabinetu zabiegowego od
poniedziałku do piątku pomiędzy godzinami 8.00 a 18.00, zgodnie z
harmonogramem stanowiącym załącznik nr 3 do umowy, w tym punktu szczepień co
najmniej jeden raz w tygodniu po godzinie 15.00.
2. Dostępność do świadczeń pielęgniarki lub położnej POZ powinna być tak
zorganizowana, aby świadczeniobiorcy objęci opieką pielęgniarki lub położnej
POZ mogli skorzystać ze świadczeń pielęgniarskich lub położniczych od
poniedziałku do piątku pomiędzy godzinami 8.00 a 18.00, zgodnie z
harmonogramem stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
§ 8.
Pielęgniarka szkolna zapewnia dostępność do świadczeń w dni powszednie w
wymiarze czasu odpowiadającym liczbie uczniów, określonej normą pielęgniarki
szkolnej, według planu pracy, zgodnym z harmonogramem pracy przedstawionym w
ofercie.
§ 9.
1. Świadczeniodawca ma obowiązek na bieżąco prowadzić zapisy na listy
świadczeniobiorców do poszczególnych osób udzielających świadczeń.
2. W przypadku zaprzestania przez lekarza POZ, pielęgniarkę lub położną POZ
udzielania świadczeń u Świadczeniodawcy, Świadczeniodawca zobowiązany jest
poinformować o tym fakcie świadczeniobiorców zadeklarowanych do tej osoby
udzielającej świadczeń.
3. Postanowienia ust. 2 stosuje się odpowiednio w przypadku zmiany miejsca
zatrudnienia przez lekarza POZ, pielęgniarki lub położnej POZ danego
Świadczeniodawcy, z tym zastrzeżeniem, iż o zaistniałych zmianach informuje
również lekarz POZ, pielęgniarka lub położna POZ lub Świadczeniodawca będący
nowym pracodawcą dla osób udzielających świadczeń, zmieniających miejsce
zatrudnienia.
4. W sytuacji, o której mowa w ust. 2 i 3, lista świadczeniobiorców
sporządzona w oparciu o dotychczas zebrane deklaracje nie stanowi podstawy
do dokonywania rozliczeń, natomiast lekarz POZ, pielęgniarka lub położna POZ
tworzą listę świadczeniobiorców w oparciu o nowe deklaracje. (wykreślić –
uzgodniono!)
4. W sytuacji, o której mowa w ustepie 2 i 3 lista swiadczeniobiorców
stanowi podstawę do dokonywania rozliczeń u poprzedniego swiadczeniodawcy
przez okres 3 miesięcy ( tak uzgodniono – wpisać!)
5. Kontrola danych zawartych w złożonych deklaracjach przeprowadzona będzie
przez Oddział Funduszu, zgodnie z regulaminem ustalonym przez Fundusz.
§ 10.
1. Lekarz Świadczeniodawcy ma prawo odmówić leczenia i wykreślić
świadczeniobiorcę z listy świadczeniobiorców w przypadkach określonych w
art. 38 lub art. 39 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i
lekarza dentysty (Dz. U. z 2002 r., Nr 21, poz. 204, z późn. zm.).
2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, Świadczeniodawca zawiadamia Oddział
Funduszu o podjętej decyzji wraz z uzasadnieniem.
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
§ 11.
1. Podstawę do ustalenia liczby świadczeniobiorców objętych opieką stanowi
lista świadczeniobiorców sporządzona na podstawie deklaracji.
2. Lista, o której mowa w ust. 1, będzie przekazywana przez Świadczeniodawcę
Oddziałowi Funduszu w okresach miesięcznych, według stanu na pierwszy dzień
okresu sprawozdawczego, w terminie do 12 dnia każdego okresu
sprawozdawczego.
3. Lista uczniów będzie przekazywana przez Świadczeniodawcę Oddziałowi
Funduszu w terminach: do 12 dnia marca i 12 dnia października.
4. Listy, o których mowa w ust. 2 i 3 przekazywane będą w formacie wymiany
danych wymaganym przez Oddział Funduszu, według określonego wzoru.
5. Lista świadczeniobiorców będzie każdorazowo listą pełną tzn. będzie
zawierała informacje o wszystkich świadczeniobiorcach, którzy złożyli
deklaracje do osoby udzielającej świadczeń u Świadczeniodawcy.
6. Na podstawie list świadczeniobiorców przekazywanych przez
świadczeniodawców Oddział Funduszu weryfikuje listy przekazane przez
Świadczeniodawcę oraz przekazuje do ostatniego dnia każdego okresu
sprawozdawczego informację o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką
przez Świadczeniodawcę, z zastrzeżeniem ust. 7. Przekazana informacja
stanowi podstawę do finansowania świadczeń za dany okres sprawozdawczy.
7. W przypadku przedstawienia przez więcej niż jednego świadczeniodawcę,
list świadczeniobiorców zawierających dane identyfikacyjne tego samego
świadczeniobiorcy, Oddział Funduszu za wiarygodną uznaje listę sporządzoną
na podstawie ostatniej deklaracji, zawierającą najpóźniejszą datę dokonania
wyboru.
§ 12.
1. W przypadku wyboru lub zmiany osoby udzielającej świadczeń opieki
zdrowotnej, liczba świadczeniobiorców, którzy wybrali tę samą osobę nie
powinna przekroczyć liczby określonej w § 3 ust. 3- 4.
2. W przypadku, gdy świadczeniobiorca po raz trzeci w danym roku
kalendarzowym dokonuje wyboru lekarza POZ, pielęgniarki lub położnej POZ,
Świadczeniodawca zobowiązany jest do poinformowania świadczeniobiorcy o
obowiązku wniesienia na rachunek Oddziału Funduszu opłaty w wysokości 80 zł,
podania numeru tego rachunku oraz zawiadomienia w terminie 14 dni Oddziału
Funduszu o dokonanym wyborze.
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
§ 13.
1. Na realizację świadczeń lekarza POZ stanowiących przedmiot niniejszej
umowy ustala się kapitacyjną stawkę roczną w wysokości ...... zł (słownie:
......... złotych), z zastrzeżeniem § 14 ust. 1.
2. Na realizację świadczeń pielęgniarki POZ stanowiących przedmiot
niniejszej umowy strony ustalają kapitacyjną stawkę roczną w wysokości ...
zł (słownie: ............... złotych), z zastrzeżeniem § 14 ust. 2.
3. Na realizację świadczeń położnej POZ stanowiących przedmiot niniejszej
umowy strony ustalają kapitacyjną stawkę roczną w wysokości ... zł (słownie:
............... złotych).
4. Na realizację świadczeń pielęgniarki szkolnej stanowiących przedmiot
niniejszej umowy strony ustalają kapitacyjną stawkę roczną w wysokości ...
zł (słownie: ............... złotych), z zastrzeżeniem § 14 ust. 3.
5. Szczegółowe warunki finansowania świadczeń będących przedmiotem umowy
określa załącznik nr 1 do umowy.
§ 14.
(wskaźniki korygujące)
1. W przypadku objęcia opieką lekarza POZ:
1) świadczeniobiorców w wieku od 7 do 65 roku życia stosuje się wskaźnik
korygujący 1,0 kapitacyjnej stawki rocznej;
2) świadczeniobiorców w wieku od 0 do 6 roku życia stosuje się wskaźnik
korygujący 1,5 kapitacyjnej stawki rocznej;
3) świadczeniobiorców w wieku powyżej 65 roku życia stosuje się wskaźnik
korygujący 1,7 kapitacyjnej stawki rocznej;
4) świadczeniobiorców podopiecznych Domów Pomocy Społecznej oraz
przebywających w placówkach socjalizacyjnych, interwencyjnych lub
resocjalizacyjnych stosuje się wskaźnik 2,5 kapitacyjnej stawki rocznej.
2. W przypadku objęcia opieką przez pielęgniarkę POZ:
1) świadczeniobiorców w wieku od 7 do 65 roku życia stosuje się wskaźnik
korygujący 1,0 kapitacyjnej stawki rocznej;
2) świadczeniobiorców w wieku od 0 do 6 roku życia stosuje się wskaźnik
korygujący 1,3 kapitacyjnej stawki rocznej;
3) świadczeniobiorców w wieku powyżej 65 roku życia stosuje się wskaźnik
korygujący 1,7 kapitacyjnej stawki rocznej.
3. W przypadku objęcia przez pielęgniarkę szkolną:
1) uczniów szkół podstawowych, gimnazjów, liceów, liceów profilowanych (bez
nauki w warsztatach) stosuje się wskaźnik korygujący 1,0 kapitacyjnej stawki
rocznej;
2) uczniów zasadniczych szkół zawodowych i techników prowadzących naukę w
warsztatach w szkole oraz uczniów klas integracyjnych i sportowych stosuje
się wskaźnik korygujący 1,4 kapitacyjnej stawki rocznej;
3) uczniów szkół specjalnych dla dzieci i młodzieży:
a) z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo, niewidomych i
niedowidzących; głuchych i niedosłyszących; przewlekle chorych stosuje się
wskaźnik korygujący 4,0 kapitacyjnej stawki rocznej,
b) z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo, z
umiarkowanym upośledzeniem umysłowym i sprawnych ruchowo stosuje się
wskaźnik korygujący 7,5 kapitacyjnej stawki rocznej,
c) z umiarkowanym lub znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych
ruchowo stosuje się wskaźnik korygujący 20,0 kapitacyjnej stawki rocznej.
§ 15.
Kapitacyjna stawka roczna w wysokości 0 zł określona w § 13 oznacza, że
umowa nie obejmuje odpowiedniego zakresu świadczeń.
§ 16.
1. Do 10-tego dnia kolejnego miesiąca świadczeniodawca zobowiazany jest
przedstawić sprawozdanie z wykonanych świadczeń w misiącu poprzednim w
formie tabelarycznej – patrz załącznik. (Tak uzgodniono!)
1. Po upływie każdego półrocza, Świadczeniodawca zobowiązany jest do
sporządzenia sprawozdania na podstawie faktur za wykonane przez
podwykonawców badania diagnostyczne lub na podstawie rejestru badań
wykonywanych we własnym zakresie, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku
nr 4 do umowy.
2. Sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przedstawia w
formie pisemnej i elektronicznej w formacie wymiany danych wymaganym przez
Oddział Funduszu, w terminie 15 dni po upływie każdego półrocza.
3. Świadczeniodawca udostępni każdorazowo na żądanie Oddziału Funduszu
faktury za wykonane przez podwykonawców badania diagnostyczne oraz rejestry
badań wykonywanych we własnym zakresie.
§ 17.
Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na
rachunek bankowy Świadczeniodawcy w
................................................... nr rachunku:
............................................................................................................
§ 18.
1. Należność za świadczenia, określone w § 4 ust. 1, udzielone
świadczeniobiorcom spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu oraz
za świadczenia udzielone osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie
przepisów o koordynacji, wypłaca Oddział Funduszu.
2. W rozliczeniach należności za świadczenia, o których mowa w § 4 ust. 1,
udzielonych świadczeniobiorcom spoza terenu objętego właściwością Oddziału
Funduszu, a także w rozliczeniach należności za świadczenia udzielone
zgodnie z przepisami o koordynacji osobom uprawnionym do świadczeń na
podstawie przepisów o koordynacji, znajdującym się na liście osób objętych
opieką u innego Świadczeniodawcy spoza terenu objętego właściwością Oddziału
Funduszu, obowiązuje zryczałtowana stawka opłaty dodatkowej w wysokości:
1) 18,00 zł (słownie: osiemnaście złotych), w przypadku porady lekarza POZ
wraz z niezbędną diagnostyką i innymi świadczeniami wchodzącymi w zakres
kompetencji lekarza POZ;
2) 5,00 zł (słownie: pięć złotych), w przypadku świadczenia udzielanego
przez pielęgniarkę lub położną POZ.
3. W rozliczeniach należności za świadczenia udzielone zgodnie z przepisami
o koordynacji osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o
koordynacji, nieznajdującym się na żadnej liście osób objętych opieką u
Świadczeniodawcy, obowiązuje zryczałtowana stawka w wysokości:
1) 38,00 zł (słownie: trzydzieści osiem złotych), za poradę lekarza POZ wraz
z niezbędną diagnostyką i innymi świadczeniami wchodzącymi w zakres
kompetencji lekarza POZ;
2) 9,50 zł (słownie: dziewięć złotych 50/100), za świadczenia udzielane
przez pielęgniarkę lub położną POZ.
4. Wypłata należności, o których mowa w ust. 2 i 3, nastąpi w terminie do 25
dnia każdego miesiąca za miesiąc ubiegły, po dostarczeniu przez
Świadczeniodawcę do 10 dnia miesiąca prawidłowo sporządzonych raportów
statystycznych, sprawozdań oraz rachunku, z zastrzeżeniem ust. 7.
5. Raporty statystyczne i sprawozdania, o których mowa w ust. 4, dotyczące
udzielonych świadczeń Świadczeniodawca sporządza i przekazuje do Oddziału
Funduszu.
6. Świadczeniodawca udzielający świadczeń świadczeniobiorcy, o którym mowa w
ust. 1, zobowiązany jest do przechowywania w dokumentacji wewnętrznej
dokumentów potwierdzających fakt udzielenia świadczenia, podpisanych przez
tego świadczeniobiorcę.
7. W przypadku świadczeń wykonanych na rzecz osób uprawnionych do świadczeń
na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza
E-125, Świadczeniodawca zobowiązany jest przekazać wraz z rachunkiem i
dokumentami określonymi w ust.4, kopię właściwego formularza serii E-100 lub
kopię Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, a także „Kartę
informacyjną o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń
zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji”, w formie pisemnej zgodnej
ze wzorem ustalonym przez Fundusz, podawanym Świadczeniodawcom do wiadomości
co najmniej na 30 dni przed terminem jego obowiązywania, oraz w formie
elektronicznej w formacie wymaganym przez Oddział Funduszu.
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
§ 19.
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ……….. do dnia …………...
§ 20.
Postanowienia „Warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej”,
stanowiących załącznik nr 2 do umowy, stosuje się w zakresie niesprzecznym z
postanowieniami paragrafów poprzedzających.
§ 21.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla
każdej ze stron.
PODPISY STRON
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
Świadczeniodawca Oddział Funduszu
Wykaz załączników do umowy:
1) Załącznik nr 1 - Zakres i wysokość stawki kapitacyjnej;
2) Załącznik nr 2 – „Warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej”;
3) Załącznik nr 3 - Harmonogram udzielania świadczeń;
4) Załącznik nr 4 – Wzór sprawozdania z wykonania badań diagnostycznych.
5) Załącznik nr 5 – Wzór tabeli do sprawozdań z wykonanych świadczeń (jak w
uchwale 199/2004 NFZ) – uzgodniono sprawozdawczość tabelaryczną
Załącznik nr 3 POZ INF.
Oświadczenia Oferenta
Oświadczam, że jako Oferent:
1) zapoznałem się z Informacją o warunkach zawarcia umowy o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, nie
zgłaszam zastrzeżeń i przyjmuję je do stosowania;
2) zapoznałem się i akceptuję wzory umów, w tym „Warunki udzielania
świadczeń opieki zdrowotnej”, stanowiące załącznik nr 2 do umów;
3) posiadam tytuł prawny do korzystania z:
a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,
b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;
4) będę wykonywał świadczenia objęte umową z Funduszem w lokalach i
pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt
3;
5) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których
będą wykonywane świadczenia;
6) dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze
stanem prawnym i faktycznym; w zakresie dokumentów dotyczących kwalifikacji
i kompetencji personelu dołączam jedynie te, które uległy zmianie w roku
2004. Pozostałe dokumenty złożone w postępowaniu konkursowym 2004 zachowuja
swoją ważność. (zaakceptował takie postępowanie Pan Prezes J. Miller w
dyskusji ze mną – Marek Twardowski).
7) spełniam warunek określony w art. 132 ust. 3 ustawy.
.........................................................
...........................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
Załącznik nr 4-POZ INF
Oświadczenia Oferenta
Oświadczam, że:
1. aktualny wypis z rejestru wojewody lub Ministra Zdrowia;
2. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego z części dotyczącej rejestru
stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz
publicznych zakładów opieki zdrowotnej (w przypadku SP ZOZ);
3. aktualny dokument stwierdzający wpis do rejestru właściwej Rady Okręgowej
Izby Lekarskiej lub Pielęgniarek i Położnych;
4. aktualne zezwolenie na wykonywanie praktyki;
5. aktualne zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
6. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego z części dotyczącej rejestru
przedsiębiorców;
7. dokument określający nazwę jednostki budżetowej oraz liczbę porządkową,
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 czerwca 2003 roku w
sprawie wykazu jednostek budżetowych tworzonych i nadzorowanych przez
Ministra Obrony Narodowej, Ministra Sprawiedliwości i Ministra Właściwego do
Spraw Wewnętrznych, w których może być gromadzony środek specjalny ( Dz. U.
Nr 105, poz. 987);
8. kopia obowiązującego statutu;
- zostały złożone ………………………… (nazwa Oddziału) Oddziałowi Wojewódzkiemu
Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu dotyczącym świadczeń …………………………
(rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ
zmianie.
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
Załącznik nr 5 POZ INF
..................................................................
..................................................................
..................................................................
NAZWA, ADRES I NR TEL WNIOSKODAWCY
…………………………….............
Oddział Wojewódzki
Narodowego Funduszu Zdrowia
w ……………..……...................
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE
ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.
Wnoszę o podpisanie umowy w zakresie*:
1. PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
2. NOCNA I ŚWIATECZNA AMBULATORYJNA OPIEKA LEKARSKA PIELĘGNIARSKA
3. NOCNA I ŚWIATECZNA WYJAZDOWA OPIEKA LEKARSKA I PIELĘGNIARSKA
4. TRANSPORT SANITARNY
Dla zakresu świadczeń wymienionych w pkt. 2,3,4 należy określić odpowiednio
obszar działania wg jednostek podziału terytorialnego(gmina, powiat):
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................... ...............................
Miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 6 POZ - INF
................................................................
...............................................................
...............................................................
nazwa, adres i nr telefonu siedziby Świadczeniodawcy
……………………………
Oddział Wojewódzki
Narodowego Funduszu Zdrowia
w ……………..……….
OŚWIADCZENIE O OBJĘCIU ŚWIADCZENIAMI *
1) nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej:
z obszaru działania świadczeniodawców, którzy przekazali oświadczenia na
zgodę o objecie opieką na zadeklarowanych do nich świadczeniobiorców (
konsekwencja zmian w informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie
świdczeń opieki zdrowotnej w rodzaju poz –Marek
Twardowski)..............................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2) nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej;
z obszaru działania .......... z obszaru działania świadczeniodawców, którzy
przekazali oświadczenia na zgodę o objecie opieką na zadeklarowanych do nich
świadczeniobiorców ( konsekwencja zmian w informacji o warunkach zawarcia
umowy o udzielanie świdczeń opieki zdrowotnej w rodzaju poz –Marek
Twardowski).......................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3) transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej.
z obszaru działania ........ z obszaru działania świadczeniodawców, którzy
przekazali oświadczenia na zgodę o objecie opieką na zadeklarowanych do nich
świadczeniobiorców ( konsekwencja zmian w informacji o warunkach zawarcia
umowy o udzielanie świdczeń opieki zdrowotnej w rodzaju poz –Marek
Twardowski).........................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
................................ .......................................
Miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy
*niepotrzebne skreślić
Uwaga
Do oświadczenia należy załączyć oświadczenia od świadczeniodawców POZ,
którzy wyrazili zgodę na objęcie, zadeklarowanych do nich świadczeniobiorców
Strona główna | Umowa | Kompetencje | NPL
Ostatnia aktualizacja tej witryny
26-06-05
